肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

申請前の準備リスト

チェックはこの端末だけに保存されます（送信しません）。印刷して窓口に持っていけます。

• 対象かどうかを公式ページで確かめる

  対象となるのは、以下の要件をすべて満たしている方です。 東京都内に住所がある（足立区に申請できるのは、足立区在住の方となります） Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルスによる肝がん・重度肝硬変と診断され、入院医療を受けている又はＢ型・Ｃ型肝炎ウイルスによる肝がんと診断され外来医療を受けている 年収が概ね370万円未満である 指定医療機関における「肝がん・重度肝硬変入院関係医療」又は「肝がん外来関係医療」 の自己負担額が高額療養費算定基準額を超えた月が、申請月の前の23か月以内に1か月以上ある 肝がん・重度肝硬変の治療の研究への協力に同意している ※生活保護を受給している方は対象外です。… 助成対象となる月 高額療養費算定基準額を超えた月が過去2年間で2月以上ある場合の2月目以降の月

• 必要書類をそろえる（公式ページの記載）

  申請書類等の配付 申請書や、申請時に添付する臨床調査個人票及び同意書の用紙については、足立区役所保健予防課保健予防係（南館2階）または中央本町地域・保健総合支援課、各保健センターでお渡ししています。 申請にあたっては、臨床調査個人票を指定医療機関の医師に記載してもらう必要があるほか、指定医療機関が作成する入院記録票の写しが必要になります。なお、申請をご希望の方は、制度の説明を指定医療機関から受けてください。 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療券交付申請書（窓口にて記載） 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業に係る臨床調査個人票及び同意書（病院にて取得） 医療記録票の写し（病院にて取得） 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療証明書（指定医療機関以外の保険医療機関用・保険薬局用）の写し（必要な場合のみ） 住民票（取得方法は 足立区ホームページ にてご確認ください。） 世帯の収入を確認するための書類の写し（健康保険証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証高齢受給者証等、ご年齢やご加入の健康保険によってご用意いただく書類が異なります。）…

• 問い合わせ先

  衛生部保健予防課保健予防係（03-3880-5892）／中央本町地域・保健総合支援課・各保健センター　足立区役所代表 03-3880-5111

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