がん患者のウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付事業

申請前の準備リスト

チェックはこの端末だけに保存されます（送信しません）。印刷して窓口に持っていけます。

• 対象かどうかを公式ページで確かめる

  以下の要件を すべて 満たす方 申請日時点で清瀬市に住民登録がある方 がんの治療を受けている方、または過去に受けていた方のうち、下記対象補正具に該当する補正具を必要とする方 過去に本事業において助成金の交付を複数回受けていない方、または他の同種の助成制度等の対象となっていない方

• 必要書類をそろえる（公式ページの記載）

  清瀬市がん患者ウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付申請書および請求書 診療明細書・診断書・お薬手帳等、がんの治療を受けていることを証明する書類（写し可） 領収書等、対象となる補正具を購入した金額の明細が分かる書類（原本） 領収書は原則として購入日、金額、購入品名、購入店舗名（販売者名）の記載があるものをご用意ください。インターネット等で購入した場合も販売店に領収書の発行を依頼してください。難しい場合は健康推進課にご相談ください。 清瀬市がん患者ウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付申請書

• 申請の方法を確かめる

  対象補正具を購入してから1年以内に下記申請書類を健康推進課にご提出ください。（郵送可） 窓口で申請書類を記入する場合は必ず印鑑をご持参ください。 健康推進課にて審査後、審査結果を郵送でお知らせします。助成金交付対象と認められた場合、申請時に指定した口座に助成金を入金します。

• 問い合わせ先

  健康推進課健康推進係（電話042-497-2075）　042-497-2075

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