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東京都62区市町村の支援制度を、公式情報から整理しています

書き方と判定

介護保険負担限度額認定の申請書の書き方と段階の判定

介護保険の施設やショートステイの食費・居住費を軽くする認定の申請書です。段階の判定、状況別の記入例、調べた区市の様式に印字された基準額をまとめました。

介護保険施設(特別養護老人ホーム・老人保健施設・介護医療院)やショートステイの食費と居住費は、住民税が非課税の世帯などで、負担の限度が決まります。この限度を使うには、お住まいの区市町村に「介護保険負担限度額認定申請書」を出して認定を受けます。

このページの数字は、厚生労働省の資料で確かめた値です(2026年9月28日に確認)。入力した内容は、この画面の中だけで判定し、どこにも送りません。認定するのは区市町村で、ここの判定は目安です。

段階を判定する

2026年8月からの基準です。金額は年額(円)で、申請書の欄と同じ区分で入れてください。

生活保護を受けていますか

世帯の全員が住民税非課税ですか

世帯を分けている配偶者も含めて考えます。(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。(申請書の注意事項)

本人と配偶者のこと

配偶者(世帯を分けている配偶者・内縁関係の人を含む)

老齢福祉年金を受けていますか

第2号被保険者(40歳以上64歳以下)ですか

本人の収入(年額)

申請書の「収入等に関する申告」と同じ3つの区分です。※ 平成28年8月以降は、非課税年金も含む。(厚生労働省の資料)

円

円

寡婦年金などは遺族年金に含めます(申請書の注記)。受け取っている年金を選んでください。

円

無ければ 0 です。給与所得があるときは、下の「当てはまるものがあれば選ぶ」で選んでください。

預貯金・有価証券など

預貯金、有価証券等の金額の合計です(申請書の「預貯金等に関する申告」)。

円

円

当てはまるものがあれば選ぶ

選ぶと、ここでは段階を判定せずに、確かめる先を案内します。

判定に使う基準

2026年8月からの基準です。原文:(令和7年度の年金額改定を踏まえ、令和8年8月から、利用者負担段階の基準を見直します。)第2号被保険者(40〜64歳)の③〜⑤の段は、預貯金等の基準が1000万円(夫婦は2000万円)以下です。

段階主な対象預貯金等原文
第1段階生活保護を受けている人要件なし要件なし ・生活保護受給者 第1段階
第1段階世帯全員が住民税非課税で、老齢福祉年金を受けている人1,000万円(夫婦は2,000万円)以下1,000万円(2,000万円)以下 ・世帯(世帯を分離している配偶者を含む。以下同じ。)全員が市町村民税非課税である 老齢福祉年金受給者
第2段階世帯全員が住民税非課税で、年金収入等(非課税年金を含む)+合計所得金額が82.65万円以下650万円(夫婦は1,650万円)以下650万円(1,650万円)以下 年金収入金額(※)+合計所得金額が82.65万円以下 ・世帯全員が 市町村民税 非課税 第2段階
第3段階①世帯全員が住民税非課税で、同じ合計が82.65万円を超え120万円以下550万円(夫婦は1,550万円)以下550万円(1,550万円)以下 年金収入金額(※)+合計所得金額が82.65万円超〜120万円以下 第3段階①
第3段階②世帯全員が住民税非課税で、同じ合計が120万円を超える500万円(夫婦は1,500万円)以下500万円(1,500万円)以下 年金収入金額(※)+合計所得金額が120万円超 第3段階②

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1506」(令和8年5月29日)参考資料・厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」(令和8年7月31日)本文・別添様式1・22026年9月28日に確認

食費・居住費の限度(日額と月額)

段階ごとの、1日あたりの負担の限度です。月額も厚生労働省の表に書かれた値をそのまま載せています。

原文:ご負担いただく額は、施設と利用者の契約により決められています。

食費・部屋の種類第1段階第2段階第3段階①第3段階②基準費用額
食費
300円(月0.9万円)ショートステイ 300円
390円(月1.2万円)ショートステイ 600円
680円(月2.1万円)ショートステイ 1,030円
1,420円(月4.3万円)ショートステイ 1,360円
1,545円(月4.7万円)
多床室(特別養護老人ホームなど)
0円(月0万円)
430円(月1.3万円)
430円(月1.3万円)
530円(月1.6万円)
915円(月2.8万円)
多床室(老健・介護医療院で室料を徴収する場合)
0円(月0万円)
430円(月1.3万円)
430円(月1.3万円)
530円(月1.6万円)
697円(月2.1万円)
多床室(老健・介護医療院など。室料を徴収しない場合)
0円(月0万円)
430円(月1.3万円)
430円(月1.3万円)
430円(月1.3万円)
437円(月1.3万円)
従来型個室(特別養護老人ホームなど)
380円(月1.2万円)
480円(月1.5万円)
880円(月2.7万円)
980円(月3.0万円)
1,231円(月3.7万円)
従来型個室(老健・介護医療院など)
550円(月1.7万円)
550円(月1.7万円)
1,370円(月4.2万円)
1,470円(月4.5万円)
1,728円(月5.3万円)
ユニット型個室的多床室
550円(月1.7万円)
550円(月1.7万円)
1,370円(月4.2万円)
1,470円(月4.5万円)
1,728円(月5.3万円)
ユニット型個室
880円(月2.6万円)
880円(月2.6万円)
1,370円(月4.2万円)
1,470円(月4.5万円)
2,066円(月6.3万円)

多床室(老健・介護医療院で室料を徴収する場合)の対象:(注)「その他型」もしくは「療養型」の介護老人保健施設又は「Ⅱ型」の介護医療院における多床室の入所者(療養室の床面積が8㎡/人以上に限る。)が対象。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1506」(令和8年5月29日)参考資料2026年9月28日に確認

段階を判定しない場合

次の場合は、同じ収入・預貯金でも扱いが変わるため、ここでは判定せずに、区市町村で確かめる先を案内します。

  • 本人に給与所得がある

    給与所得があると、申請書の「その他の合計所得金額」の出し方(所得金額調整控除など)が人によって変わるため、ここでは判定しません。

  • 境界層に当たる(負担が軽くなれば生活保護を受けずに済むと言われた)

    境界層の扱いは生活保護の窓口の判断によるため、ここでは判定しません。

  • 世帯に課税の人がいるが、課税層の特例減額に当たるかもしれない

    課税層の特例減額は、この判定の対象外です。区市町村の窓口で確かめてください。

  • 旧措置入所者に当たる

    旧措置入所者の扱いは、この判定の対象外です。区市町村の窓口で確かめてください。

  • 年の途中で収入・世帯・預貯金が大きく変わった(変わる予定)

    どの時点の収入・世帯・預貯金で判定するかは区市町村が決めるため、ここでは判定しません。

  • 預貯金等に入るかどうか迷う資産がある

    預貯金等に数えるかどうかで段階が変わるため、ここでは判定しません。区市町村の案内で確かめてください。

  • 世帯(別世帯の配偶者を含む)の全員が住民税非課税か、わからない

    段階は世帯の課税状況で大きく変わるため、わからないまま判定しません。区市町村の窓口で課税状況を確かめてから、もう一度入れてください。

状況別の記入例(国の様式)

国の様式(介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2))に、架空の人の例で印を付けました。区市町村の様式は、欄の並びや言い回しが国の様式と違うことがあります。画像を押すと原寸で開きます。

一人暮らし・年金だけ

一人暮らしで、課税される老齢年金が年600,000円、遺族年金が年500,000円、ほかの所得が無く、預貯金が3,000,000円の人の例です(すべて架空)。判定は第3段階①で、収入等に関する申告は④に当たります。

介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(一人暮らし・年金だけ)1ページ目原寸で見る(拡大・移動できます)
一人暮らし・年金だけ:1ページ目出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(一人暮らし・年金だけ)1ページ目(収入と預貯金の申告欄)原寸で見る(拡大・移動できます)
一人暮らし・年金だけ:1ページ目(収入と預貯金の申告欄)出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(一人暮らし・年金だけ)2ページ目原寸で見る(拡大・移動できます)
一人暮らし・年金だけ:2ページ目出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約

欄氏名被保険者氏名

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
山田 花子

介護保険の被保険者(施設を使う本人)の氏名を書きます。家族が代わりに申請するときも、ここは本人の氏名です。代わりに申請する人は、下のほうの「申請者氏名」の欄に書きます。

根拠(原文の抜粋)

被保険者氏名

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

欄配偶者配偶者の有無

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
無に〇(選ぶ語:「無」)

配偶者がいれば「有」に〇をつけ、下の「配偶者に関する事項」も書きます。世帯を分けている配偶者と、内縁関係の人も含みます。

根拠(原文の抜粋)

配偶者の有無 有    ・    無

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 注意事項(1)2026年9月28日に確認

欄④収入等に関する申告(④)

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
④にチェック(選ぶ語:「年額82.65万円を超え、120万円以下です」)

根拠(原文の抜粋)

④市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額82.65万円を超え、120万円以下です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 収入等に関する申告2026年9月28日に確認

欄年金【遺族年金※・障害年金】(受給している年金に○)

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
遺族年金に〇(選ぶ語:「遺族年金」)

遺族年金(寡婦年金なども含みます)を受け取っていれば、チェックした段の「遺族年金」に〇をつけます。

根拠(原文の抜粋)

年額82.65万円以下です。     (受給している年金に○して下さい。以下同じ。)

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 収入等に関する申告2026年9月28日に確認

④市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額82.65万円を超え、120万円以下です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 収入等に関する申告2026年9月28日に確認

欄資産預貯金等に関する申告

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
□にチェック

預貯金・有価証券などの合計が、チェックした段の基準以下なら□にチェックします。

根拠(原文の抜粋)

預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円(夫婦は2000万円)、③の方は650万円(同1650万円)、④ の方は550万円(同1550万円)、⑤の方は500万円(同1500万円)以下です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 預貯金等に関する申告2026年9月28日に確認

欄預貯金預貯金額

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
3,000,000

預貯金の額を書き、通帳などの写しを付けます。同じ種類の預貯金が複数あれば、すべて書きます。

根拠(原文の抜粋)

(2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写し を添付してください。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 注意事項(2)2026年9月28日に確認

欄本人同意書 <本人> 氏名

記入する人
被保険者本人
記入例
山田 花子

区市が銀行などに預貯金を照会することへの同意です。本人の住所と氏名を書きます。

根拠(原文の抜粋)

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託 会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。 以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求め ることに同意します。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式2(同意書)2026年9月28日に確認

配偶者がいる(世帯は別)

配偶者と世帯を分けていて、課税される老齢年金が年780,000円、ほかの収入が無く、預貯金が本人2,000,000円・配偶者5,000,000円の人の例です(すべて架空)。夫婦の預貯金の合計で比べるので、判定は第2段階で、収入等に関する申告は③に当たります。

介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(配偶者がいる(世帯は別))1ページ目原寸で見る(拡大・移動できます)
配偶者がいる(世帯は別):1ページ目出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(配偶者がいる(世帯は別))1ページ目(収入と預貯金の申告欄)原寸で見る(拡大・移動できます)
配偶者がいる(世帯は別):1ページ目(収入と預貯金の申告欄)出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(配偶者がいる(世帯は別))2ページ目原寸で見る(拡大・移動できます)
配偶者がいる(世帯は別):2ページ目出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約

欄氏名被保険者氏名

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
山田 花子

介護保険の被保険者(施設を使う本人)の氏名を書きます。家族が代わりに申請するときも、ここは本人の氏名です。代わりに申請する人は、下のほうの「申請者氏名」の欄に書きます。

根拠(原文の抜粋)

被保険者氏名

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

欄配偶者配偶者の有無

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
有に〇(選ぶ語:「有」)

配偶者がいれば「有」に〇をつけ、下の「配偶者に関する事項」も書きます。世帯を分けている配偶者と、内縁関係の人も含みます。

根拠(原文の抜粋)

配偶者の有無 有    ・    無

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 注意事項(1)2026年9月28日に確認

欄配偶者氏名氏名(配偶者に関する事項)

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
山田 一郎

配偶者の有無で「有」に〇をつけたら、「配偶者に関する事項」に配偶者の氏名・生年月日・住所などを書きます。記入例では、氏名と課税状況だけを示しています。

根拠(原文の抜粋)

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

欄課税状況課税状況(配偶者に関する事項)

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
非課税に〇(選ぶ語:「非課税」)

配偶者の市町村民税(東京23区では特別区民税)が課税か非課税かに〇をつけます。

根拠(原文の抜粋)

課税状況 市町村民税     課税   ・   非課税

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

欄③収入等に関する申告(③)

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
③にチェック(選ぶ語:「年額82.65万円以下です」)

根拠(原文の抜粋)

③市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額82.65万円以下です。     (受給している年金に○して下さい。以下同じ。)

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 収入等に関する申告2026年9月28日に確認

欄資産預貯金等に関する申告

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
□にチェック

預貯金・有価証券などの合計が、チェックした段の基準以下なら□にチェックします。

根拠(原文の抜粋)

預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円(夫婦は2000万円)、③の方は650万円(同1650万円)、④ の方は550万円(同1550万円)、⑤の方は500万円(同1500万円)以下です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 預貯金等に関する申告2026年9月28日に確認

欄預貯金預貯金額

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
2,000,000

国の様式は預貯金額の欄が1つです。配偶者の分をどこに書くかは、お住まいの区市の様式と案内で確かめてください。

預貯金の額を書き、通帳などの写しを付けます。同じ種類の預貯金が複数あれば、すべて書きます。

根拠(原文の抜粋)

(2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写し を添付してください。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 注意事項(2)2026年9月28日に確認

欄本人同意書 <本人> 氏名

記入する人
被保険者本人
記入例
山田 花子

区市が銀行などに預貯金を照会することへの同意です。本人の住所と氏名を書きます。

根拠(原文の抜粋)

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託 会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。 以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求め ることに同意します。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式2(同意書)2026年9月28日に確認

欄配偶者同意書 <配偶者> 氏名

記入する人
配偶者
記入例
山田 一郎

配偶者がいるときは、配偶者の住所と氏名も書きます。

根拠(原文の抜粋)

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託 会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。 以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求め ることに同意します。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式2(同意書)2026年9月28日に確認

第2号被保険者(40〜64歳)

40〜64歳の第2号被保険者で、障害年金が年900,000円、ほかの収入が無く、預貯金が8,000,000円の人の例です(すべて架空)。第2号被保険者は預貯金の基準が違うので、判定は第3段階①で、収入等に関する申告は④に当たります。

介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(第2号被保険者(40〜64歳))1ページ目原寸で見る(拡大・移動できます)
第2号被保険者(40〜64歳):1ページ目出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(第2号被保険者(40〜64歳))1ページ目(収入と預貯金の申告欄)原寸で見る(拡大・移動できます)
第2号被保険者(40〜64歳):1ページ目(収入と預貯金の申告欄)出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(別添様式1・2)の記入例(第2号被保険者(40〜64歳))2ページ目原寸で見る(拡大・移動できます)
第2号被保険者(40〜64歳):2ページ目出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1・2を加工して作成(くらしの窓口が記入例を加筆) 様式の公式ページ 利用規約

欄氏名被保険者氏名

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
山田 花子

介護保険の被保険者(施設を使う本人)の氏名を書きます。家族が代わりに申請するときも、ここは本人の氏名です。代わりに申請する人は、下のほうの「申請者氏名」の欄に書きます。

根拠(原文の抜粋)

被保険者氏名

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

欄配偶者配偶者の有無

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
無に〇(選ぶ語:「無」)

配偶者がいれば「有」に〇をつけ、下の「配偶者に関する事項」も書きます。世帯を分けている配偶者と、内縁関係の人も含みます。

根拠(原文の抜粋)

配偶者の有無 有    ・    無

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書)2026年9月28日に確認

(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 注意事項(1)2026年9月28日に確認

欄④収入等に関する申告(④)

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
④にチェック(選ぶ語:「年額82.65万円を超え、120万円以下です」)

根拠(原文の抜粋)

④市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額82.65万円を超え、120万円以下です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 収入等に関する申告2026年9月28日に確認

欄年金【遺族年金※・障害年金】(受給している年金に○)

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
障害年金に〇(選ぶ語:「障害年金」)

障害年金を受け取っていれば、チェックした段の「障害年金」に〇をつけます。

根拠(原文の抜粋)

年額82.65万円以下です。     (受給している年金に○して下さい。以下同じ。)

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 収入等に関する申告2026年9月28日に確認

④市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額82.65万円を超え、120万円以下です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 収入等に関する申告2026年9月28日に確認

欄資産預貯金等に関する申告

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
□にチェック

預貯金・有価証券などの合計が、チェックした段の基準以下なら□にチェックします。

根拠(原文の抜粋)

預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円(夫婦は2000万円)、③の方は650万円(同1650万円)、④ の方は550万円(同1550万円)、⑤の方は500万円(同1500万円)以下です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 預貯金等に関する申告2026年9月28日に確認

※第2号被保険者(40歳以上64歳以下)の場合、③~⑤の方は1000万円(夫婦は2000万円)以下です。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 預貯金等に関する申告2026年9月28日に確認

欄預貯金預貯金額

記入する人
申請する人(被保険者)
記入例
8,000,000

預貯金の額を書き、通帳などの写しを付けます。同じ種類の預貯金が複数あれば、すべて書きます。

根拠(原文の抜粋)

(2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写し を添付してください。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式1(介護保険負担限度額認定申請書) 注意事項(2)2026年9月28日に確認

欄本人同意書 <本人> 氏名

記入する人
被保険者本人
記入例
山田 花子

区市が銀行などに預貯金を照会することへの同意です。本人の住所と氏名を書きます。

根拠(原文の抜粋)

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託 会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。 以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求め ることに同意します。

出典:厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」別添様式2(同意書)2026年9月28日に確認

申請書の注意事項(原文):(4) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項 の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

区市の様式に印字された基準額(12区市)

各区市が配っている申請書のPDFを2026年9月28日に読み、所得の基準額の印字を原文のまま並べました。確かめた12区市のうち、10区市は82.65万円の基準、2区市は以前の基準の額が印字されています。申請の窓口と出し方は、お住まいの区市町村の案内で確かめてください。

厚生労働省の資料の原文:(令和7年度の年金額改定を踏まえ、令和8年8月から、利用者負担段階の基準を見直します。)国の様式(厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」(令和8年7月31日)本文・別添様式1・2)の印字:③市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額82.65万円以下です。     (受給している年金に○して下さい。以下同じ。)

区市印字された基準額原文の抜粋
千代田区
80.9万円国の様式の印字は82.65万円
ある老齢福祉年金受給者③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80.9万円以下です。

千代田区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

文京区
82万6,500円
③住民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額82万6,500円以下です。

文京区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

台東区
82.65万円
③住民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額82.65万円以下です。

台東区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

目黒区
82.65万円
市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額と非課税年金収入額の合計が年額82.65万円以下です。

目黒区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

世田谷区
82.65万円
年金収入等(※)の合計が年間82.65万円以下で住民税世帯非課税者年金収入等の合計が年間82.65万円

世田谷区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

杉並区
82万6,500円
)収入額の合計額が年額82万6,500円以下です。

杉並区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

豊島区
82万6,500円
氏名、住所等の記入漏れはありませんか?⇒82万6,500円以下(未申告除く)⇒82万6,500円超120万円以下(未申

豊島区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

北区
80.9万円国の様式の印字は82.65万円
③区市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80.9万円以下です。

北区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

板橋区
82.65万円
③区市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額82.65万円以下です。

板橋区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

練馬区
82万6千5百円
特別区民税世帯非課税者であって、〇課税年金収入額とその他の合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が年額82万6千5百円以下です。

練馬区の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

町田市
82万6千5百円
年金収入額等が年間82万6千5百円以下□年金収入額等が年間82万6千5百円超120万円以下□年

町田市の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

小金井市
82.65万円
③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額82.65万円以下です。

小金井市の申請書(PDF)2026年9月28日に確認

この計算に関係する制度

制度名が近い2件のうち、2件です。額や条件は、それぞれの制度ページで出典と一緒に確かめられます。

出典

  1. 厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1506」(令和8年5月29日)参考資料2026年9月28日に確認
  2. 厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1532」(令和8年7月31日)本文・別添様式1・22026年9月28日に確認
  3. 厚生労働省「利用規約・リンク・著作権等」(公共データ利用規約 第1.0版)

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