国分寺市指定外医療機関予防接種費用助成制度

申請前の準備リスト

チェックはこの端末だけに保存されます（送信しません）。印刷して窓口に持っていけます。

• 対象かどうかを公式ページで確かめる

  申請時～接種時に国分寺市に住民登録のある定期接種対象者

• 提出先を確かめる

  受付窓口 健康課（泉町2-2-18国分寺市役所2階） 午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日を除く）

• 申請の方法を確かめる

  【接種前の手続き】 1．健康課への申請 インターネット（電子申請システム LoGoフォーム、以下リンクより）または郵送・窓口で健康課へご申請ください。 インターネットで申請される場合は、対象の予防接種によりリンクが異なりますのでご注意ください。 ［郵送・窓口での必要書類］ ・申請書兼依頼書発行願（以下添付ファイル） ・母子健康手帳の写し（被接種者が子どもの場合） （注釈）RSウイルス感染症予防接種の接種前の申請をされる場合は、胎児の母子健康手帳が必要です。 ・高齢者肺炎球菌接種券（被接種者が高齢者肺炎球菌希望者の場合）… 【接種後の手続き】 1．インターネット（電子申請システム LoGoフォーム）または郵送・窓口で健康課に助成金交付申請を行ってください。 電子申請システム LoGoフォームのURLや助成金交付申請書は、上記接種前の手続きの後に、承認書と依頼書に同封してご案内します。 ［郵送・窓口での必要書類］ ・助成金交付申請書（承認通知書に同封されています。） ・領収書の写し（接種したワクチンごとの金額が記載されているもの・記載が無ければ明細書が必要） ・予診票など接種履歴のわかるもの（母子健康手帳の写しも可） ・振込口座がわかる通帳やカード ・生活保護受給者証明書（該当者のみ）…

• 問い合わせ先

  健康部健康課予防係　042-312-8628

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